Los antiacidos y la diarrea c. dificcile (IMPORTANTISIMO)
Un trabajo publicado en el último 'The Journal of the American Medical Association' ('JAMA') ha llamado la atención sobre un riesgo que pueden estar corriendo los consumidores habituales de medicación antisecretora, especialmente los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol.
Según parece, los pacientes que siguen tratamiento con este tipo de fármacos tienen más probabilidades de sufrir episodios de diarrea provocados por 'Clostridium' 'difficile'. Esta bacteria se encuentra normalmente en el tracto digestivo, pero bajo determinadas circunstancias que alteran la flora intestinal -terapia con antibióticos, por ejemplo- puede desencadenar enterocolitis.
Los autores de la investigación, pertenecientes a la universidad McGill de Montreal (Canadá) observaron que, de un tiempo a esta parte, se ha incrementado el número de casos de diarrea severa provocados por este agente microbiano, a pesar de que normalmente se trata de una infección nosocomial (se da en los recintos hospitalarios) y de que el consumo de antibióticos, un factor que predispone a la enfermedad, también se ha disparado.
Para determinar la existencia de otros posibles condicionantes para el aumento de infecciones por C. 'difficile' llevaron a cabo un seguimiento de cerca de 18.000 pacientes británicos entre 1994 y 2004. En este periodo se produjeron más de 1.600 casos de esta patología. Mientras que en el primer año de estudio la incidencia era de uno por 100.000, al finalizarse éste la cifra había aumentado a 22 pacientes por cada 100.000. Después de tener en cuenta todos los parámetros que podrían haber influido en este hecho, los científicos llegaron a la conclusión de que los que tomaban inhibidores de la bomba de protones tenían un riesgo tres veces mayor de desarrollar la afección gástrica. Por su parte, en los consumidores de antagonistas del receptor H2 (como la ranitidina otro producto para reducir la secreción ácida del estómago) las probabilidades de sucumbir a los efectos de 'C. Difficile ascendían al doble, en relación al resto de los participantes. «La enfermedad asociada a esta bacteria está convirtiéndose en un importante problema de salud pública», admiten los autores. «Los datos obtenidos en la población de Reino Unido coinciden con las observaciones que se han venido haciendo durante los últimos años en EEUU y Canadá», apostillan.
Por este motivo, y dado que la medicación dirigida a inhibir la secreción de los ácidos gástricos es una de las más recetadas en todo el mundo, es conveniente tener en cuenta este trabajo; así como ampliar los conocimientos respecto de este riesgo.
Los antiacidos y la diarrea c. dificcile (IMPORTANTISIMO)
#2
Ciertísimo alfha. Una de las medidas que deberían tomarse después de un tratamiento largo con antibióticos es tomar metronidazol por unos siete días porque mata al clostridium que no se ve afectado con los antibióticos "normales". Todos tenemos clostridium pero después de tomar antibióticos se produce un desequilibrio ecológico en los intestinos ya que se acaba mucha de la flora intestinal que mantiene a raya al clostridium.
Aunque lo grave del asunto es que el clostridium empieza, para variar, a hacerse inmune también al metronidazol. Existen otros antibióticos que matan al clostridium, pero son bastante fuertes (aunque también el metro lo es).
El metronidazol es además un buen antiamebiano porque ataca los quistes. Un punto más a favor del metronidazol es que desinflama en una pequeña medida al intestino.
Aunque lo grave del asunto es que el clostridium empieza, para variar, a hacerse inmune también al metronidazol. Existen otros antibióticos que matan al clostridium, pero son bastante fuertes (aunque también el metro lo es).
El metronidazol es además un buen antiamebiano porque ataca los quistes. Un punto más a favor del metronidazol es que desinflama en una pequeña medida al intestino.
#4
Hola xila
Si te refieres al clostridium, efectivamente, tanto los antibióticos como los inhibidores de la bomba de protones (pantecta) favorecen su crecimiento. Pero tranquila, no es una ley que a todos nos va a producir infecciones, depende de muchos otros factores.
Pero lo principal que debes de tener en cuenta es que todo tratamiento médico es un compromiso entre beneficios y riesgos. En tu caso me parece que está muy bien indicado el tratamiento de pantecta y antibiótico. Ya después, dependiendo de la evolución del cuadro se podrá evaluar, siempre con vigilancia de tu doctor, si es conveniente otro tratamiento complementario.
El estreñimiento es sí lo que podría ocasionarte con el antibiótico es gastritis o acidez en teoría por el tránsito lento de las substancias, pero por eso yo creo que te dieron el pantecta. Si no te sientes mal sigue tomando normalmente las medicinas.
Vigila tus síntomas y quédate tranquila. Si surge algo nuevo coméntale al doctor. Y si quieres luego nos platicas que te dice.
Si te refieres al clostridium, efectivamente, tanto los antibióticos como los inhibidores de la bomba de protones (pantecta) favorecen su crecimiento. Pero tranquila, no es una ley que a todos nos va a producir infecciones, depende de muchos otros factores.
Pero lo principal que debes de tener en cuenta es que todo tratamiento médico es un compromiso entre beneficios y riesgos. En tu caso me parece que está muy bien indicado el tratamiento de pantecta y antibiótico. Ya después, dependiendo de la evolución del cuadro se podrá evaluar, siempre con vigilancia de tu doctor, si es conveniente otro tratamiento complementario.
El estreñimiento es sí lo que podría ocasionarte con el antibiótico es gastritis o acidez en teoría por el tránsito lento de las substancias, pero por eso yo creo que te dieron el pantecta. Si no te sientes mal sigue tomando normalmente las medicinas.
Vigila tus síntomas y quédate tranquila. Si surge algo nuevo coméntale al doctor. Y si quieres luego nos platicas que te dice.
#5
Gracias Nicolas por la contestacion ya estoy mas tranquila me pusieron solo 4 dias antibiotico ahora ya no tomo y quitando el estreñimiento m encuentro bien .
espero que siga asi. gracias otra vez y besos.
espero que siga asi. gracias otra vez y besos.
#6
Pero Xilpap no entiendo tu preocupación los antibióticos precisamente a parte de destruirnos la flora nos sueltan la tripa y pantecta es necesario después de una intervención , la tuya es bastante seria como para que te agobie tanto este tema, aánimo y para alante!!!!!!!!!!!!!!!!!! eso sí mucho yogourt para contrarrestar los efectos negativos del antibiótico respecto a la destrucción de la flora y la fauna (en serio)
#7
Colitis asociada al uso de antibióticos
La colitis asociada al uso de antibióticos consiste en una inflamación del intestino grueso secundaria al uso de éstos.
Muchos antibióticos alteran el equilibrio entre los diferentes tipos de bacterias en el intestino o en la cantidad de los mismos, permitiendo que puedan multiplicarse algunas bacterias causantes de enfermedades. La bacteria que con más frecuencia causa problemas es el Clostridium difficile, que produce dos toxinas que pueden dañar la mucosa del intestino grueso.
Entre los antibióticos con mayor incidencia en estos trastornos cabe destacar la clindamicina, la ampicilina y las cefalosporinas, como la cefalotina. Otros pueden ser las penicilinas, la eritromicina, el trimetroprim-sulfametoxasol, el cloranfenicol y las tetraciclinas. El sobrecrecimiento de Clostridium difficile puede ocurrir cuando cualquiera de éstos antibióticos se recibe por vía oral o por inyección. El riesgo aumenta con la edad, aunque los adultos jóvenes y los niños pueden también resultar afectados.
En casos leves, la mucosa intestinal puede inflamarse sólo ligeramente. En las colitis graves la inflamación es extensa y la mucosa se ulcera.
Síntomas
Los síntomas usualmente se inician mientras la persona está recibiendo los antibióticos. Sin embargo, en el 75 por ciento de los pacientes los síntomas se presentan entre 1 y 10 días después de la suspensión del tratamiento, y en algunas personas incluso después de 6 semanas.
Típicamente los síntomas varían entre una diarrea leve o bien una diarrea con sangre, con dolor abdominal y fiebre.
Diagnóstico
El médico diagnostica la colitis al observar el colon inflamado mediante un sigmoidoscopio (tubo rígido o flexible para el examen del colon sigmoide). Si la porción intestinal afectada no está al alcance del sigmoidoscopio, puede utilizarse un colonoscopio (un tubo flexible más largo que permite visualizar todo el intestino grueso).
El diagnóstico de colitis asociada a antibióticos se confirma cuando se identifica el Clostridium difficile en un cultivo de laboratorio a partir de una muestra de materia fecal o bien si se detecta su toxina. Dicha toxina puede ser detectada en el 20 por ciento de los casos leves y en más del 90 por ciento de los casos graves de colitis asociada a antibióticos.
Las pruebas de laboratorio pueden poner de manifiesto un elevado número de glóbulos blancos en la sangre durante los ataques graves.
Tratamiento
Si la persona con una colitis asociada a antibióticos presenta diarrea grave mientras esté tomando los antibióticos, éstos deben interrumpirse inmediatamente a menos que sean esenciales. Los fármacos que retrasan el movimiento intestinal, como el difenoxilato, suelen evitarse porque pueden prolongar la enfermedad al alargar el tiempo de contacto de la toxina responsable con la pared del colon. La diarrea secundaria a antibióticos generalmente cesa por sí sola al cabo de 10 o 12 días de haber suspendido tales antibióticos. Cuando esto ocurre no se requiere ningún otro tratamiento. Sin embargo, si los síntomas leves persisten, la colestiramina puede ser útil probablemente porque se une a la toxina.
En la mayoría de los casos graves de colitis asociada a antibióticos, el metronidazol es eficaz contra el Clostridium difficile. El antibiótico vancomicina se reserva para los casos más graves o los casos resistentes.
Los síntomas recurren en más del 20 por ciento de los pacientes y esto hace que requieran un nuevo tratamiento. Cuando la diarrea reaparece repetidamente puede ser necesario un tratamiento prolongado con antibióticos. Algunas de estas personas son tratadas con preparados de lactobacilos administrados por vía oral, o bacteroides por vía rectal, con el fin de restablecer la flora bacteriana normal del intestino. Sin embargo, estos tratamientos no se aplican de forma rutinaria.
La colitis asociada al uso de antibióticos consiste en una inflamación del intestino grueso secundaria al uso de éstos.
Muchos antibióticos alteran el equilibrio entre los diferentes tipos de bacterias en el intestino o en la cantidad de los mismos, permitiendo que puedan multiplicarse algunas bacterias causantes de enfermedades. La bacteria que con más frecuencia causa problemas es el Clostridium difficile, que produce dos toxinas que pueden dañar la mucosa del intestino grueso.
Entre los antibióticos con mayor incidencia en estos trastornos cabe destacar la clindamicina, la ampicilina y las cefalosporinas, como la cefalotina. Otros pueden ser las penicilinas, la eritromicina, el trimetroprim-sulfametoxasol, el cloranfenicol y las tetraciclinas. El sobrecrecimiento de Clostridium difficile puede ocurrir cuando cualquiera de éstos antibióticos se recibe por vía oral o por inyección. El riesgo aumenta con la edad, aunque los adultos jóvenes y los niños pueden también resultar afectados.
En casos leves, la mucosa intestinal puede inflamarse sólo ligeramente. En las colitis graves la inflamación es extensa y la mucosa se ulcera.
Síntomas
Los síntomas usualmente se inician mientras la persona está recibiendo los antibióticos. Sin embargo, en el 75 por ciento de los pacientes los síntomas se presentan entre 1 y 10 días después de la suspensión del tratamiento, y en algunas personas incluso después de 6 semanas.
Típicamente los síntomas varían entre una diarrea leve o bien una diarrea con sangre, con dolor abdominal y fiebre.
Diagnóstico
El médico diagnostica la colitis al observar el colon inflamado mediante un sigmoidoscopio (tubo rígido o flexible para el examen del colon sigmoide). Si la porción intestinal afectada no está al alcance del sigmoidoscopio, puede utilizarse un colonoscopio (un tubo flexible más largo que permite visualizar todo el intestino grueso).
El diagnóstico de colitis asociada a antibióticos se confirma cuando se identifica el Clostridium difficile en un cultivo de laboratorio a partir de una muestra de materia fecal o bien si se detecta su toxina. Dicha toxina puede ser detectada en el 20 por ciento de los casos leves y en más del 90 por ciento de los casos graves de colitis asociada a antibióticos.
Las pruebas de laboratorio pueden poner de manifiesto un elevado número de glóbulos blancos en la sangre durante los ataques graves.
Tratamiento
Si la persona con una colitis asociada a antibióticos presenta diarrea grave mientras esté tomando los antibióticos, éstos deben interrumpirse inmediatamente a menos que sean esenciales. Los fármacos que retrasan el movimiento intestinal, como el difenoxilato, suelen evitarse porque pueden prolongar la enfermedad al alargar el tiempo de contacto de la toxina responsable con la pared del colon. La diarrea secundaria a antibióticos generalmente cesa por sí sola al cabo de 10 o 12 días de haber suspendido tales antibióticos. Cuando esto ocurre no se requiere ningún otro tratamiento. Sin embargo, si los síntomas leves persisten, la colestiramina puede ser útil probablemente porque se une a la toxina.
En la mayoría de los casos graves de colitis asociada a antibióticos, el metronidazol es eficaz contra el Clostridium difficile. El antibiótico vancomicina se reserva para los casos más graves o los casos resistentes.
Los síntomas recurren en más del 20 por ciento de los pacientes y esto hace que requieran un nuevo tratamiento. Cuando la diarrea reaparece repetidamente puede ser necesario un tratamiento prolongado con antibióticos. Algunas de estas personas son tratadas con preparados de lactobacilos administrados por vía oral, o bacteroides por vía rectal, con el fin de restablecer la flora bacteriana normal del intestino. Sin embargo, estos tratamientos no se aplican de forma rutinaria.
#8
Y NO QUIERES QUE ME PROCUPEEEE DE QUE VASSS
YO NO ME PREOCUPO POR LO QUE ME PUEDA HACER EL USO DE LOS ANTIBIOTICOS SINO LA COMBINACION DE LOS ANTIACIDOS Y EL ANTIBIOTICO QUE YO TOMO.
SI HAS LEIDO MAS ARRIBA LO PONE Y ES BASTANTE GRAVE
YO NO ME PREOCUPO POR LO QUE ME PUEDA HACER EL USO DE LOS ANTIBIOTICOS SINO LA COMBINACION DE LOS ANTIACIDOS Y EL ANTIBIOTICO QUE YO TOMO.
SI HAS LEIDO MAS ARRIBA LO PONE Y ES BASTANTE GRAVE
#9
En primer lugar al no ser profesionales no debiamos de escribir en este apartado, puede llevar a confusiones a personas que entran por primera vez.
En segundo lugar y cito textualmente, un rollo a cerca del uso de antibióticos entre otros, como no soy farmaceutica ni médico llego a la conclusión de que lo primero y antes de nada, consultar con el farmaceutico es el que más sabe de interacciones y no leer el prospecto, no nos enteramos de nada y luego nos asustamos
De todos modos ahi queda, y mucho cuidado q ahora llegan las gripes y los catarros y para curarlas no hace falta medicación sino muchos cuidados caseros (preguntadle a vuestros mayores), el rollo está ahi puesto :
Boletines Fármacos
EL CRECIENTE Y SERIO PROBLEMA DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
Worst Pills, Best Pills 2004; 10 (6):41-43
EVITANDO LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Prescrire International 2004:13(71):99-102
EL CRECIENTE Y SERIO PROBLEMA DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
Worst Pills, Best Pills 2004; 10 (6):41-43
El CDC, en un esfuerzo por educar a los médicos y a la población sobre el problema de la resistencia a los antibióticos ha publicado las siguientes estadísticas:
Los patógenos resistentes a los antibióticos representan una amenaza creciente para todo el mundo, especialmente para los que están en centros de salud:
- Cada año casi 2 millones de pacientes estadounidenses se infectan en un hospital.
- De esos pacientes, unos 90,000 mueren a consecuencia de la infección.
- Más del 70% de las bacterias que causan infecciones hospitalarias son resistentes como mínimo a uno de los antibióticos utilizados más comúnmente en su tratamiento.
- Las personas que se infectan con organismos resistentes a medicamentos tienen mayor probabilidad de requerir estadías hospitalarias más largas y precisar tratamiento con antibióticos de segunda o tercera línea que pueden ser menos efectivos, más tóxicos y/o más caros.
Por ejemplo el estafilococo, una bacteria que con frecuencia ocasiona infecciones de la piel, era muy sensible a la penicilina cuando esta se empezó a comercializar. Veinte años más tarde la penicilina ya no era tan efectiva contra el estafilococo, y se sacó un antibiótico nuevo para combatirlo: la meticilina, y se utilizó mucho. Con el tiempo han aparecido cepas de estafilococos resistentes a la meticilina “super-estafilococos (MRSA).”
En una conferencia reciente patrocinada por el gobierno se presentaron datos alarmantes sobre el aumento tan rápido de resistencia a los antibióticos y de las circunstancias en que las bacterias podían causar enfermedad y muerte. Por ejemplo, la posibilidad de que el estafilococo dorado sea resistente a la meticilina, un antibiótico que fue extremadamente útil, aumentó de un 4% en 1980 a más del 55% en el 2000. Además, de forma claramente relacionada con la prescripción desenfrenada e inadecuada de antibióticos a quiénes no tienen infección y de la prescripción del antibiótico inadecuado a los infectados, la resistencia a antibióticos es ahora 13 veces más prevalerte. El enterococo es otra causa frecuente de enfermedad y muerte, y la resistencia de esta bacteria a la vancomicina (VRE) ha pasado de ser del 1% en 1988 a ser del 27% en el 2000, es decir es 27 veces superior.
Las consecuencias de la resistencia bacteriana a los antibióticos son serias: infecciones con estafilococos dorados resistentes a la meticilina (MRSA) pueden ocasionar neumonías en los pacientes en respiración asistida e infecciones de los catéteres en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI). En los pacientes de la UCI las infecciones por VRE se manifiestan como infecciones abdominales o septicemias. Los autores de esta revisión del impacto de la resistencia a los antibióticos resumieron el impacto de los organismos resistentes a los antibióticos de la siguiente forma:
- Aumento de la mortalidad
- Estancias hospitalarias prolongadas
- Necesidad de terapias y manejos más prolongados
- Complicaciones médicas
Estos ejemplos ilustran como antibióticos nuevos y mejorados no son la última respuesta a la resistencia bacteriana. Si se desarrollan nuevos antibióticos pero se abusa de ellos, las bacterias encontraran la forma de desarrollar resistencia y esos medicamentos serán inefectivos.
Muchas de las bacterias de los hospitales son resistentes a múltiples antibióticos, y como resultado, las infecciones con estas bacterias son muy peligrosas. La única forma de parar el desarrollo de resistencias es impidiendo la mala utilización y la sobre utilización de antibióticos. Lo adecuado es utilizar estos productos solo cuando son necesarios para que mantengan su efectividad cuando sean verdaderamente imprescindibles.
Estos son los peligros y los beneficios de los antibióticos. Cuando tenga una infección susceptible de curarse con antibióticos los beneficios del tratamiento son muchos, mucho más importantes que los peligros; pero como hay peligros, hay razones para evitar el uso innecesario de los antibióticos y seleccionar los más seguros y a la vez más efectivos.
¿Qué puede hacer usted?
Hay varios principios básicos que deben seguirse para determinar cual es el antibiótico adecuado:
1. Asegúrese de que necesita un antibiótico. Es decir que los antibióticos pueden tratar su infección. La mayoría de antibióticos son útiles cuando la infección es bacteriana y no sirven de mucho en caso de infecciones virales. (A pesar de que se ha avanzado en esa línea y hay algunos productos que son efectivos contra los virus como por ejemplo: amantadina y aciclovir, ribavirina, AZT y otros medicamentos para el VIH). La mayor parte de infecciones víricas no pueden tratarse con medicamentos.
2. Escoja el antibiótico adecuado. Tiene que ser efectivo contra los organismos con más probabilidades de provocar la infección.
3. Haga un cultivo antes de tomar un antibiótico. El cultivo debe hacerse del lugar en donde usted tenga la infección: laringe, orina, o sangre; y luego hay que ver si el organismo que está ocasionando la infección es sensible al antibiótico preferido. Por ejemplo, si usted tiene una infección urinaria, el médico debe tomar un muestra y enviarla para que hagan un cultivo antes de tratarle la infección. Esto no significa que tenga que esperar los resultados antes de empezar el tratamiento. En caso de que el tratamiento falle, el médico podrá utilizar los resultados del cultivo para darle el antibiótico adecuado. También es posible que el médico se de cuenta de que usted no tiene una infección y no necesita antibióticos.
4. Considere el costo de los antibióticos. Esto debería hacerse cuando todos los otros factores son los mismos. Si hay varios antibióticos que son igualmente efectivos, su costo debe de tenerse en cuenta al seleccionar el antibiótico. Los medicamentos nuevos que están protegidos por patente suelen ser más caros que los antibióticos más antiguos que han estado en el mercado durante un período de tiempo. Por ejemplo, la cefalosporina oral cefuroxima (Cefrin) se utiliza con frecuencia para tratar infecciones urinarias. Este antibiótico es 12 veces más caro que el un genérico como el trimetoprima y sulfametoxazol. En el caso de infecciones de poca importancia es mejor utilizar los medicamentos más baratos como tratamientos de elección.
Otra cosa importante es tomar el tratamiento completo que le haya prescrito el médico. En general es preferible la administración oral de antibióticos, a no ser que tenga que estar hospitalizado, no hay ventajas en utilizar antibióticos inyectables.
Los antibióticos nuevos suelen ser más caros que los viejos y solo deben utilizarse en caso en que sean mejores opciones terapéuticas que los más antiguos.
En resumen, los antibióticos pueden tener un impacto muy positivo cuando se utilizan bien. Desgraciadamente en EE.UU. esto ocurre pocas veces. Cuestionar la prescripción del médico puede ser un paso en la dirección adecuada.
Traducido por Núria Homedes
(principio de página...)
EVITANDO LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Prescrire International 2004:13(71):99-102
Las interacciones medicamentosas ocurren cuando al administrar simultáneamente dos medicamentos se potencian o contraponen los efectos terapéuticos o los efectos secundarios de uno o de los dos medicamentos [1]. Algunas interacciones tienen consecuencias clínicas graves, otras ocasionan pocos problemas.
Aquí proponemos algunas medidas para minimizar el riesgo de interacciones graves (a).
Dos mecanismos de interacción posibles
Los medicamentos pueden interaccionar por mecanismos farmacocinéticos o farmacodinámicos [1,2].
Interacciones farmacodinámicas: efectos sumatorios. Todos los miembros de una misma clase de medicamentos pueden ocasionar interacciones farmacodinámicas parecidas. Las interacciones farmacodinámicas ocurren entre medicamentos que tienen los mismos efectos terapéuticos o los mismos efectos adversos y actúan en el mismo sistema fisiológico.
Este tipo de interacción es relativamente fácil de predecir. Algunos ejemplos son el efecto anticolinérgico sumatorio de los antidepresivos tricíclicos con los neurolépticos derivados de la clorpromacina; el efecto bradicárdico de los antiarrítmicos, beta-bloqueantes, digitálicos y de los inhibidores de la colinesterasa que pueden aumentar el riesgo de arritmia ventricular (en especial de torsades de pointes) en pacientes en riesgo de hipopotasemia [3,4]; el aumento del riesgo de hemorragia en pacientes tratados simultáneamente con un trombolítico, un anticoagulante oral y un antiplaquetario (todos estos medicamentos tienen efectos diferentes pero que se suman en el proceso de coagulación); y el efecto sumatorio de las estatinas y los fibratos en el sistema muscular [5].
Se piensa que la mayor parte de los mecanismos de interacción involucran a los receptores (con la excepción clásica de los efectos agonistas y antagonistas), o la interferencia con los mecanismos fisiológicos (efectos sumatorios o antagonistas).
Las interacciones farmacocinéticas alteran el destino del medicamento. El efecto metabólico de un medicamento depende de lo bien que se absorba, se metabolice y se elimine. Estos procesos varían mucho de un individuo a otro, en gran parte por las diferencias enzimáticas.
El riesgo de interacción farmacocinética depende de las características físicas y químicas de un medicamento, que pueden ser diferentes para diferentes compuestos en una misma clase farmacológica. Estas alteraciones pueden darse en cualquier momento durante la absorción, el metabolismo o la eliminación del medicamento.
Alteraciones de la absorción: las interacciones farmacocinéticas que afecten la absorción de un medicamento pueden afectar la biodisponibilidad del medicamento al cambiar la velocidad de absorción o la cantidad de medicamento que se absorbe. Por ejemplo, si se ingiere hierro por vía oral con sales de calcio se reduce la cantidad de difosfonatos que se absorben [6].
Alteraciones de la distribución: el medicamento puede circular en sangre como sustancia inactiva adosada a proteínas plasmáticas, o en forma libre como sustancia activa. La administración de dos medicamentos que compitan por adosarse a las proteínas plasmáticas contribuirá a que un medicamento desplace a otro y se encuentre en forma libre, con lo cual aumentará su actividad. Otros fenómenos como el aumento del metabolismo o de su eliminación puede compensar por su desplazamiento de las proteínas plasmáticas.
En la práctica son pocos los casos en que el desplazamiento de las proteínas plasmáticas ocasiona problemas detectables [2,7].
Alteraciones del metabolismo: inductores e inhibidores enzimáticos. Las interacciones farmacocinéticas pueden darse entre los medicamentos que son metabolizados por el mismo sistema enzimático.
Los inductores de las enzimas aceleran el metabolismo de medicamentos que se administran simultáneamente y reducen su eficacia [6,8]. Los medicamentos más potentes que inducen a las enzimas son: rifampicina, rifabutina, efarivenz, neviparina, la mayoria de antiepilépticos (fenobarbital, carbamacepina, fenitoína) y la hierba de San Juan [9].
Los inhibidores de las enzimas son: el ritonavir (un inhibidor de la proteasa), la mayoría de los macrólidos, antifúngicos que contengan azoles, cimetidina, diltiazem y verapamilo. Estos frenan el metabolismo de otros medicamentos que se administren simultáneamente, ocasionan el que se acumulen en sangre y aumentan el riesgo de efectos adversos asociados a la dosis [2,6,10].
Alteraciones de la eliminación renal. Las interacciones farmacocinéticas pueden alterar la secreción tubular activa y, en menos medida, la filtración glomerular durante la eliminación renal de algunos medicamentos. Así es como los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reducen la eliminación renal de litio y ocasionan toxicidad por litio (b) [11].
Consecuencias clínicas
El conocimiento sobre el potencial que tiene un medicamento para interaccionar se obtiene de estudios in vitro. No todos las interacciones que sugieren los estudios in vitro ocasionan problemas clínicos. La hoja de información de medicamentos francesa incluye cuatro categorías de medidas de precaución que deben tomarse cuando se recetan dos o más medicamentos que pueden interactuar.
Contraindicaciones: Nunca se deben utilizar simultáneamente medicamentos que estén contraindicados. Por ejemplo la combinación de cisaprida con eritromicina tiene un riesgo elevado de provocar torsades de pointes (lo que puede poner en peligro la vida) [6,10]. Las combinaciones de medicamentos que están contraindicados expone a los pacientes a riesgos importantes y no deben recetarse ni entregarse en farmacia [12].
Combinaciones que deben evitarse: Estas combinaciones deben evitarse siempre que se pueda, y solo deberían utilizarse en circunstancias especiales y habiéndose tomado las precauciones correspondientes. Por ejemplo la combinación de anticoagulantes y AINES aumentan el riesgo de sangrado; la combinación de litio con un inhibidor del enzima conversor de la angiotensina o un AINE puede provocar intoxicación por litio [11, 13,14].
Precauciones requeridas: Esta es la categoría más frecuente: los medicamentos incluidos en esta categoría solo deben administrarse si se toman las precauciones requeridas. Por ejemplo, la amiodarona puede potenciar los efectos de los anticoagulantes orales y aumentar el riesgo de sangrado profuso. Se pueden administrar conjuntamente pero solo si los parámetros del paciente se vigilan de cerca [15].
A tener en cuenta: Esto se utiliza para llamar la atención sobre la posibilidad de que haya una interacción. No hay precauciones claras que se puedan tomar en las combinaciones de medicamentos incluidas en esta categoría, y es el que receta la combinación de medicamentos el que debe valorar si la combinación en apropiada (por ejemplo dos medicamentos cuya actividad anticolinérgica se pueda sumar) y tomar las precauciones necesarias en casos especiales (por ejemplo al combinar drogas citostáticas con ciclosporina).
En la práctica: Es imposible recordar todas las interacciones posibles entre medicamentos, incluso solo las que son de importancia clínica significativa. Es posible recordar las clases claves de medicamentos y las situaciones clínicas que pueden ocasionar problemas con interacciones medicamentosas.
Medicamentos de alto riesgo
Las interacciones medicamentosas que pueden ser de importancia para la clínica son los medicamentos que tienen un margen de seguridad estrecho. Estos medicamentos tienen una razón de casi uno al dividir la probabilidad de que tengan un efecto terapéutico positivo entre la probabilidad de que tengan un efecto indeseable. Hay dos casos que vale la pena mencionar.
Clases de medicamentos que pueden ocasionar interacción: Aquí se incluyen los antiarrítmicos, anticoagulantes, antiepilépticos, antirretrovirales, antidepresivos, sulfonilureas que disminuyan los niveles de glucosa, beta-bloqueantes, digitálicos, simpaticomiméticos, vasoconstrictores derivados de la ergotamina, triptanos, AINES, hipolipemiantes, antifúngicos que contengan azoles e inmunosupresores.
Los antiácidos y otros medicamentos de acción local en el intestino también pueden interaccionar con otros medicamentos al alterar la absorción gastrointestinal. Este problema puede evitarse si se toma el antiácido dos horas antes o dos horas después de haber tomado los otros medicamentos [16].
Riesgos específicos de algunos medicamentos: Los medicamentos que no se incluyen en un grupo de medicamentos de alto riesgo también pueden interaccionar. Esta es la situación más frecuente, y el medicamento que ocasiona el problema puede ser fácilmente sustituido por otro que no lo ocasione. Por ejemplo, la eritromicina ocasiona interacciones con mayor frecuencia que los otros macrólidos, por lo tanto no debería utilizarse en combinación con otros medicamentos. La espiramicina es el macrólido que menos interactúa con otros medicamentos y es preferible utilizar este macrólido, la azitromicina es otro macrólido de bajo riesgo [10,17].
Es casi siempre posible reemplazar uno de los dos medicamentos que pueden interactuar con otro medicamento más seguro. Los farmacéuticos deberían asegurarse de tener siempre a mano información actualizada para que puedan informar a los prescriptores en caso de que se cometa un error (c).
Situaciones de riesgo elevado
Casos conocidos por tener riesgo de que se den interacciones son pacientes VIH positivos, epilépticos, tuberculosos y los que toman medicamentos contra la migraña. La polifarmacia pone a muchos en situación de riesgo. La posibilidad de interacción aumenta mucho con el número de medicamentos que se consumen.
Polifarmacia: Los prescriptores pueden minimizar la polifarmacia al priorizar los tratamientos (puede ser engañoso, o incluso dañino el intentar tratar a todos los pacientes al mismo tiempo), y valorando de forma continua el riesgo-beneficio de cada medicamento recetado.
Los prescriptores deben preguntarle al paciente si están tomando algún otro medicamento, incluyendo medicamentos sin receta. Los tratamientos deben pararse cuando se consiguen los objetivos terapéuticos y se pueden mantener sin medicación.
Los farmacéuticos pueden contribuir a evitar la polifarmacia ofreciendo información y recomendaciones sobre la automedicación, y verificando todas las recetas de diferentes proveedores escriben para un mismo paciente.
Adultos mayores: Muchos adultos mayores pueden necesitar varios medicamentos para tratar problemas que sufren simultáneamente [18]. El metabolismo del medicamento puede verse alterado por el envejecimiento. Los pacientes mayores tienen con frecuencia una insuficiencia renal manifiesta o latente, que debe valorarse y vigilarse (d).
Los adultos mayores suelen ser más sensibles a los efectos adversos de los medicamentos, especialmente a los efectos neuropsicológicos. Cuando los mecanismos compensatorios no funcionan bien, problemas pequeños (hipotensión ortostática) pueden resultar serios (una fractura de cadera por caída) [19].
Insuficiciencia renal y hepática: todas las circunstancias que pueden afectar la farmacocinética de un medicamento puede aumentar el riesgo de interacción medicamentosa. La insuficiencia renal y hepática son buenos ejemplos. La malnutrición avanzada también puede afectar la farmacocinética al alterar la capacidad de adhesión a las proteínas plasmáticas.
Ayudas para tomar una decisión
El riesgo de interacción debe de tenerse en cuenta al recetar o entregar un medicamento. Los profesionales de la salud deben de tener en cuenta y recordar las interacciones más frecuentes, y también deben consultar documentos de referencia en forma regular, los centros de farmacovigilancia, y centros de información sobre medicamentos, especialmente cuando consideran recetar un medicamento de alto riesgo o enfrentan una situación clínica riesgosa.
No se deje llevar por documentos y bases de datos caducadas: Hay pocos libros en francés sobre el tema, sin embargo si hay muchos programas de ordenador y muchas páginas de internet. Desafortunadamente la calidad de esos sitios es muy variable: algunos mencionan interacciones que no tienen consecuencias clínicas, y a veces se generalizan las interacciones de un medicamento en particular a todos los medicamentos de su clase. Y las herramientas más populares no son necesariamente las mejores.
No hay obligación de comprobar la información antes de distribuirla en una base de datos de interacciones. Los usuarios de esas bases de datos deben utilizar su propio juicio, y ponerse al día en forma periódica.
Conclusiones: la entrevista con el paciente es de crucial importancia
Las interacciones medicamentosas deben ser de gran importancia cuando los prescriptores recopilan información y ponen al día el listado de medicamentos útiles.
Si se limitan a recetar unas cuantas docenas de medicamentos que solucionan la mayor parte de situaciones se simplifican los problemas porque se evitan interacciones.
El problema es más complejo cuando varios médicos intervienen en el tratamiento del mismo paciente. Los farmacéuticos también deben saber como interaccionan los medicamentos que pueden recomendar o entregar.
Una buena historia clínica es la mejor forma de identificar los medicamentos que los pacientes están tomando, identificar los riesgos, las clases de medicamentos o las condiciones clínicas.
El profesional de la salud, con el paciente, tienen que sospesar los riesgos y beneficios de cada tratamiento, y considerar los tratamientos posibles antes de tomar la decisión de recetar o de dispensar.
10 criterios para evaluar las bases de datos de interacciones
Este listado esta basado en un estudio de 1992 pero las conclusiones son de actualidad [25].
1. Al nombrar a los medicamentos incluyen el nombre comercial y el INN.
2. Las interacciones que no tienen relevancia clínica no deben incluirse.
3. Todas las interacciones de relevancia clínica están incluidas
4. Situaciones en las que hay riesgo de interacción con consecuencias clínicas en situaciones especiales deben estar claramente explicadas.
5. Las interacciones con un medicamento determinado no deben generalizarse a todos los medicamentos de esa clase, a no ser que se justifique.
6. La formulación farmacéutica y la vía de administración debe de tenerse en cuenta, cuando estas son importantes.
7. Se deben proponer pautas de comportamiento. Estas dependen del riesgo, el rango está entre clasificarlas como contraindicación a recomendar precauciones y valorar el riesgo-beneficio.
8. Una descripción breve del mecanismo de interacción es útil si es ampliamente aceptado y si involucra otras interacciones clínicamente importantes.
9. Las referencias bibliográficas más importantes deben incluirse y ser accesibles.
10. La política de puesta al día de la base de datos debe ser explícita, y debe incluir medicamentos nuevos e interacciones que se hayan descrito recientemente.
Algunas manifestaciones de las interacciones medicamentosas
Depresión del sistema nervioso central. La combinación de varios depresores del sistema central, o de un depresor del sistema nervioso central con alcohol puede llevar a una depresión exagerada del sistema central, con riesgo de alterar el estado de alerta (lo cual tiene consecuencias para la conducción de vehículos o la utilización de maquinaria pesada, etc.).
Entre estos medicamentos se incluyen: los analgésicos opiáceos, algunos antidepresivos, antihistamínicos con sedantes; antitusivos opiáceos; baclofeno benzodiacepinas; clonidina y otros medicamentos; hipnóticos; neurolépticos; y carbamatos.
Hipocalemia. La hipocalemia es un factor de riesgo para arritmia cardíaca (es especial torsades de pointes) y aumenta la toxicidad de algunos medicamentos (ej: digitálicos).
Los medicamentos que producen hipocalemia pueden desencadenar varias interacciones; en este grupo se incluyen: diuréticos que pueden disminuir los niveles de potasio (solos o en combinación); laxantes estimulantes; anfotericina B por vía endovenosa; esteroides; y tetracosáctido.
Torsades de pointes. Esta arritmia cardiaca puede provocar taquicardia que pone en peligro la vida y fibrilación ventricular. Puede provocarse con medicamentos con y sin efecto antiarrítmico. La hipocalemia es un factor que predispone, al igual que la bradicardia y un alargamiento preexistente (congénito u adquirido) del espacio QT.
Los medicamentos que pueden provocar torsades des pointes son: antiarrítmicos (amiodarona, disopiramida, quinidina, sotalol); neurolépticos (cisaprida, clorpromacina, droperidol, sulpirida); antiinfecciosos (eritromicina endovenosa, halofantrina, moxifloxacina, pentamidina); y bepridil.
Síndrome de la atropina. Medicamentos similares a la atropina tienen otros efectos adversos adicionales: retención urinaria, estreñimiento, boca seca. Se incluyen la atropina; los antidepresivos tricíclicos; la mayoría de antihistaminas; antiparkinsonianos anticolinérgicos; antiespasmódicos atropínicos; disopiramida; y neurolépticos fenotiacínicos.
Síndrome de la serotonina. La combinación de un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa (IMAO) con un inhibidor de la reabsorción de la serotonina puede provocar el síndrome de la serotonina.
Entre los inhibidores de la reabsorción de la serotonina están los antidepresivos selectivos (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) y los antidepresivos mixtos (clomipramina, imipramina, amitriptilina).
El síndrome de la serotonina puede aparecer de forma abrupta con la aparición simultánea o consecutiva de una serie de síntomas que pueden poner en peligro la vida; estos pueden ser sicológicos (agitación, confusión, hipomania, coma); motores (mioclonías, temblor, hiperreflexia, rigidez, hiperactividad); vegetativos (hipotensión, hipertensión, taquicardia, hipertermia, sudores, escalofríos); y gastrointestinales (diarrea). Por definición el síndrome de la serotonina incluye síntomas en como mínimo tres de las categorías mencionadas, y el paciente no debe estar recibiendo ningún neuroléptico o haber aumentado recientemente su dosis de neuroléptico (el síndrome neuroléptico maligno tiene manifestaciones semejantes).
En segundo lugar y cito textualmente, un rollo a cerca del uso de antibióticos entre otros, como no soy farmaceutica ni médico llego a la conclusión de que lo primero y antes de nada, consultar con el farmaceutico es el que más sabe de interacciones y no leer el prospecto, no nos enteramos de nada y luego nos asustamos
De todos modos ahi queda, y mucho cuidado q ahora llegan las gripes y los catarros y para curarlas no hace falta medicación sino muchos cuidados caseros (preguntadle a vuestros mayores), el rollo está ahi puesto :
Boletines Fármacos
EL CRECIENTE Y SERIO PROBLEMA DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
Worst Pills, Best Pills 2004; 10 (6):41-43
EVITANDO LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Prescrire International 2004:13(71):99-102
EL CRECIENTE Y SERIO PROBLEMA DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
Worst Pills, Best Pills 2004; 10 (6):41-43
El CDC, en un esfuerzo por educar a los médicos y a la población sobre el problema de la resistencia a los antibióticos ha publicado las siguientes estadísticas:
Los patógenos resistentes a los antibióticos representan una amenaza creciente para todo el mundo, especialmente para los que están en centros de salud:
- Cada año casi 2 millones de pacientes estadounidenses se infectan en un hospital.
- De esos pacientes, unos 90,000 mueren a consecuencia de la infección.
- Más del 70% de las bacterias que causan infecciones hospitalarias son resistentes como mínimo a uno de los antibióticos utilizados más comúnmente en su tratamiento.
- Las personas que se infectan con organismos resistentes a medicamentos tienen mayor probabilidad de requerir estadías hospitalarias más largas y precisar tratamiento con antibióticos de segunda o tercera línea que pueden ser menos efectivos, más tóxicos y/o más caros.
Por ejemplo el estafilococo, una bacteria que con frecuencia ocasiona infecciones de la piel, era muy sensible a la penicilina cuando esta se empezó a comercializar. Veinte años más tarde la penicilina ya no era tan efectiva contra el estafilococo, y se sacó un antibiótico nuevo para combatirlo: la meticilina, y se utilizó mucho. Con el tiempo han aparecido cepas de estafilococos resistentes a la meticilina “super-estafilococos (MRSA).”
En una conferencia reciente patrocinada por el gobierno se presentaron datos alarmantes sobre el aumento tan rápido de resistencia a los antibióticos y de las circunstancias en que las bacterias podían causar enfermedad y muerte. Por ejemplo, la posibilidad de que el estafilococo dorado sea resistente a la meticilina, un antibiótico que fue extremadamente útil, aumentó de un 4% en 1980 a más del 55% en el 2000. Además, de forma claramente relacionada con la prescripción desenfrenada e inadecuada de antibióticos a quiénes no tienen infección y de la prescripción del antibiótico inadecuado a los infectados, la resistencia a antibióticos es ahora 13 veces más prevalerte. El enterococo es otra causa frecuente de enfermedad y muerte, y la resistencia de esta bacteria a la vancomicina (VRE) ha pasado de ser del 1% en 1988 a ser del 27% en el 2000, es decir es 27 veces superior.
Las consecuencias de la resistencia bacteriana a los antibióticos son serias: infecciones con estafilococos dorados resistentes a la meticilina (MRSA) pueden ocasionar neumonías en los pacientes en respiración asistida e infecciones de los catéteres en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI). En los pacientes de la UCI las infecciones por VRE se manifiestan como infecciones abdominales o septicemias. Los autores de esta revisión del impacto de la resistencia a los antibióticos resumieron el impacto de los organismos resistentes a los antibióticos de la siguiente forma:
- Aumento de la mortalidad
- Estancias hospitalarias prolongadas
- Necesidad de terapias y manejos más prolongados
- Complicaciones médicas
Estos ejemplos ilustran como antibióticos nuevos y mejorados no son la última respuesta a la resistencia bacteriana. Si se desarrollan nuevos antibióticos pero se abusa de ellos, las bacterias encontraran la forma de desarrollar resistencia y esos medicamentos serán inefectivos.
Muchas de las bacterias de los hospitales son resistentes a múltiples antibióticos, y como resultado, las infecciones con estas bacterias son muy peligrosas. La única forma de parar el desarrollo de resistencias es impidiendo la mala utilización y la sobre utilización de antibióticos. Lo adecuado es utilizar estos productos solo cuando son necesarios para que mantengan su efectividad cuando sean verdaderamente imprescindibles.
Estos son los peligros y los beneficios de los antibióticos. Cuando tenga una infección susceptible de curarse con antibióticos los beneficios del tratamiento son muchos, mucho más importantes que los peligros; pero como hay peligros, hay razones para evitar el uso innecesario de los antibióticos y seleccionar los más seguros y a la vez más efectivos.
¿Qué puede hacer usted?
Hay varios principios básicos que deben seguirse para determinar cual es el antibiótico adecuado:
1. Asegúrese de que necesita un antibiótico. Es decir que los antibióticos pueden tratar su infección. La mayoría de antibióticos son útiles cuando la infección es bacteriana y no sirven de mucho en caso de infecciones virales. (A pesar de que se ha avanzado en esa línea y hay algunos productos que son efectivos contra los virus como por ejemplo: amantadina y aciclovir, ribavirina, AZT y otros medicamentos para el VIH). La mayor parte de infecciones víricas no pueden tratarse con medicamentos.
2. Escoja el antibiótico adecuado. Tiene que ser efectivo contra los organismos con más probabilidades de provocar la infección.
3. Haga un cultivo antes de tomar un antibiótico. El cultivo debe hacerse del lugar en donde usted tenga la infección: laringe, orina, o sangre; y luego hay que ver si el organismo que está ocasionando la infección es sensible al antibiótico preferido. Por ejemplo, si usted tiene una infección urinaria, el médico debe tomar un muestra y enviarla para que hagan un cultivo antes de tratarle la infección. Esto no significa que tenga que esperar los resultados antes de empezar el tratamiento. En caso de que el tratamiento falle, el médico podrá utilizar los resultados del cultivo para darle el antibiótico adecuado. También es posible que el médico se de cuenta de que usted no tiene una infección y no necesita antibióticos.
4. Considere el costo de los antibióticos. Esto debería hacerse cuando todos los otros factores son los mismos. Si hay varios antibióticos que son igualmente efectivos, su costo debe de tenerse en cuenta al seleccionar el antibiótico. Los medicamentos nuevos que están protegidos por patente suelen ser más caros que los antibióticos más antiguos que han estado en el mercado durante un período de tiempo. Por ejemplo, la cefalosporina oral cefuroxima (Cefrin) se utiliza con frecuencia para tratar infecciones urinarias. Este antibiótico es 12 veces más caro que el un genérico como el trimetoprima y sulfametoxazol. En el caso de infecciones de poca importancia es mejor utilizar los medicamentos más baratos como tratamientos de elección.
Otra cosa importante es tomar el tratamiento completo que le haya prescrito el médico. En general es preferible la administración oral de antibióticos, a no ser que tenga que estar hospitalizado, no hay ventajas en utilizar antibióticos inyectables.
Los antibióticos nuevos suelen ser más caros que los viejos y solo deben utilizarse en caso en que sean mejores opciones terapéuticas que los más antiguos.
En resumen, los antibióticos pueden tener un impacto muy positivo cuando se utilizan bien. Desgraciadamente en EE.UU. esto ocurre pocas veces. Cuestionar la prescripción del médico puede ser un paso en la dirección adecuada.
Traducido por Núria Homedes
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EVITANDO LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Prescrire International 2004:13(71):99-102
Las interacciones medicamentosas ocurren cuando al administrar simultáneamente dos medicamentos se potencian o contraponen los efectos terapéuticos o los efectos secundarios de uno o de los dos medicamentos [1]. Algunas interacciones tienen consecuencias clínicas graves, otras ocasionan pocos problemas.
Aquí proponemos algunas medidas para minimizar el riesgo de interacciones graves (a).
Dos mecanismos de interacción posibles
Los medicamentos pueden interaccionar por mecanismos farmacocinéticos o farmacodinámicos [1,2].
Interacciones farmacodinámicas: efectos sumatorios. Todos los miembros de una misma clase de medicamentos pueden ocasionar interacciones farmacodinámicas parecidas. Las interacciones farmacodinámicas ocurren entre medicamentos que tienen los mismos efectos terapéuticos o los mismos efectos adversos y actúan en el mismo sistema fisiológico.
Este tipo de interacción es relativamente fácil de predecir. Algunos ejemplos son el efecto anticolinérgico sumatorio de los antidepresivos tricíclicos con los neurolépticos derivados de la clorpromacina; el efecto bradicárdico de los antiarrítmicos, beta-bloqueantes, digitálicos y de los inhibidores de la colinesterasa que pueden aumentar el riesgo de arritmia ventricular (en especial de torsades de pointes) en pacientes en riesgo de hipopotasemia [3,4]; el aumento del riesgo de hemorragia en pacientes tratados simultáneamente con un trombolítico, un anticoagulante oral y un antiplaquetario (todos estos medicamentos tienen efectos diferentes pero que se suman en el proceso de coagulación); y el efecto sumatorio de las estatinas y los fibratos en el sistema muscular [5].
Se piensa que la mayor parte de los mecanismos de interacción involucran a los receptores (con la excepción clásica de los efectos agonistas y antagonistas), o la interferencia con los mecanismos fisiológicos (efectos sumatorios o antagonistas).
Las interacciones farmacocinéticas alteran el destino del medicamento. El efecto metabólico de un medicamento depende de lo bien que se absorba, se metabolice y se elimine. Estos procesos varían mucho de un individuo a otro, en gran parte por las diferencias enzimáticas.
El riesgo de interacción farmacocinética depende de las características físicas y químicas de un medicamento, que pueden ser diferentes para diferentes compuestos en una misma clase farmacológica. Estas alteraciones pueden darse en cualquier momento durante la absorción, el metabolismo o la eliminación del medicamento.
Alteraciones de la absorción: las interacciones farmacocinéticas que afecten la absorción de un medicamento pueden afectar la biodisponibilidad del medicamento al cambiar la velocidad de absorción o la cantidad de medicamento que se absorbe. Por ejemplo, si se ingiere hierro por vía oral con sales de calcio se reduce la cantidad de difosfonatos que se absorben [6].
Alteraciones de la distribución: el medicamento puede circular en sangre como sustancia inactiva adosada a proteínas plasmáticas, o en forma libre como sustancia activa. La administración de dos medicamentos que compitan por adosarse a las proteínas plasmáticas contribuirá a que un medicamento desplace a otro y se encuentre en forma libre, con lo cual aumentará su actividad. Otros fenómenos como el aumento del metabolismo o de su eliminación puede compensar por su desplazamiento de las proteínas plasmáticas.
En la práctica son pocos los casos en que el desplazamiento de las proteínas plasmáticas ocasiona problemas detectables [2,7].
Alteraciones del metabolismo: inductores e inhibidores enzimáticos. Las interacciones farmacocinéticas pueden darse entre los medicamentos que son metabolizados por el mismo sistema enzimático.
Los inductores de las enzimas aceleran el metabolismo de medicamentos que se administran simultáneamente y reducen su eficacia [6,8]. Los medicamentos más potentes que inducen a las enzimas son: rifampicina, rifabutina, efarivenz, neviparina, la mayoria de antiepilépticos (fenobarbital, carbamacepina, fenitoína) y la hierba de San Juan [9].
Los inhibidores de las enzimas son: el ritonavir (un inhibidor de la proteasa), la mayoría de los macrólidos, antifúngicos que contengan azoles, cimetidina, diltiazem y verapamilo. Estos frenan el metabolismo de otros medicamentos que se administren simultáneamente, ocasionan el que se acumulen en sangre y aumentan el riesgo de efectos adversos asociados a la dosis [2,6,10].
Alteraciones de la eliminación renal. Las interacciones farmacocinéticas pueden alterar la secreción tubular activa y, en menos medida, la filtración glomerular durante la eliminación renal de algunos medicamentos. Así es como los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reducen la eliminación renal de litio y ocasionan toxicidad por litio (b) [11].
Consecuencias clínicas
El conocimiento sobre el potencial que tiene un medicamento para interaccionar se obtiene de estudios in vitro. No todos las interacciones que sugieren los estudios in vitro ocasionan problemas clínicos. La hoja de información de medicamentos francesa incluye cuatro categorías de medidas de precaución que deben tomarse cuando se recetan dos o más medicamentos que pueden interactuar.
Contraindicaciones: Nunca se deben utilizar simultáneamente medicamentos que estén contraindicados. Por ejemplo la combinación de cisaprida con eritromicina tiene un riesgo elevado de provocar torsades de pointes (lo que puede poner en peligro la vida) [6,10]. Las combinaciones de medicamentos que están contraindicados expone a los pacientes a riesgos importantes y no deben recetarse ni entregarse en farmacia [12].
Combinaciones que deben evitarse: Estas combinaciones deben evitarse siempre que se pueda, y solo deberían utilizarse en circunstancias especiales y habiéndose tomado las precauciones correspondientes. Por ejemplo la combinación de anticoagulantes y AINES aumentan el riesgo de sangrado; la combinación de litio con un inhibidor del enzima conversor de la angiotensina o un AINE puede provocar intoxicación por litio [11, 13,14].
Precauciones requeridas: Esta es la categoría más frecuente: los medicamentos incluidos en esta categoría solo deben administrarse si se toman las precauciones requeridas. Por ejemplo, la amiodarona puede potenciar los efectos de los anticoagulantes orales y aumentar el riesgo de sangrado profuso. Se pueden administrar conjuntamente pero solo si los parámetros del paciente se vigilan de cerca [15].
A tener en cuenta: Esto se utiliza para llamar la atención sobre la posibilidad de que haya una interacción. No hay precauciones claras que se puedan tomar en las combinaciones de medicamentos incluidas en esta categoría, y es el que receta la combinación de medicamentos el que debe valorar si la combinación en apropiada (por ejemplo dos medicamentos cuya actividad anticolinérgica se pueda sumar) y tomar las precauciones necesarias en casos especiales (por ejemplo al combinar drogas citostáticas con ciclosporina).
En la práctica: Es imposible recordar todas las interacciones posibles entre medicamentos, incluso solo las que son de importancia clínica significativa. Es posible recordar las clases claves de medicamentos y las situaciones clínicas que pueden ocasionar problemas con interacciones medicamentosas.
Medicamentos de alto riesgo
Las interacciones medicamentosas que pueden ser de importancia para la clínica son los medicamentos que tienen un margen de seguridad estrecho. Estos medicamentos tienen una razón de casi uno al dividir la probabilidad de que tengan un efecto terapéutico positivo entre la probabilidad de que tengan un efecto indeseable. Hay dos casos que vale la pena mencionar.
Clases de medicamentos que pueden ocasionar interacción: Aquí se incluyen los antiarrítmicos, anticoagulantes, antiepilépticos, antirretrovirales, antidepresivos, sulfonilureas que disminuyan los niveles de glucosa, beta-bloqueantes, digitálicos, simpaticomiméticos, vasoconstrictores derivados de la ergotamina, triptanos, AINES, hipolipemiantes, antifúngicos que contengan azoles e inmunosupresores.
Los antiácidos y otros medicamentos de acción local en el intestino también pueden interaccionar con otros medicamentos al alterar la absorción gastrointestinal. Este problema puede evitarse si se toma el antiácido dos horas antes o dos horas después de haber tomado los otros medicamentos [16].
Riesgos específicos de algunos medicamentos: Los medicamentos que no se incluyen en un grupo de medicamentos de alto riesgo también pueden interaccionar. Esta es la situación más frecuente, y el medicamento que ocasiona el problema puede ser fácilmente sustituido por otro que no lo ocasione. Por ejemplo, la eritromicina ocasiona interacciones con mayor frecuencia que los otros macrólidos, por lo tanto no debería utilizarse en combinación con otros medicamentos. La espiramicina es el macrólido que menos interactúa con otros medicamentos y es preferible utilizar este macrólido, la azitromicina es otro macrólido de bajo riesgo [10,17].
Es casi siempre posible reemplazar uno de los dos medicamentos que pueden interactuar con otro medicamento más seguro. Los farmacéuticos deberían asegurarse de tener siempre a mano información actualizada para que puedan informar a los prescriptores en caso de que se cometa un error (c).
Situaciones de riesgo elevado
Casos conocidos por tener riesgo de que se den interacciones son pacientes VIH positivos, epilépticos, tuberculosos y los que toman medicamentos contra la migraña. La polifarmacia pone a muchos en situación de riesgo. La posibilidad de interacción aumenta mucho con el número de medicamentos que se consumen.
Polifarmacia: Los prescriptores pueden minimizar la polifarmacia al priorizar los tratamientos (puede ser engañoso, o incluso dañino el intentar tratar a todos los pacientes al mismo tiempo), y valorando de forma continua el riesgo-beneficio de cada medicamento recetado.
Los prescriptores deben preguntarle al paciente si están tomando algún otro medicamento, incluyendo medicamentos sin receta. Los tratamientos deben pararse cuando se consiguen los objetivos terapéuticos y se pueden mantener sin medicación.
Los farmacéuticos pueden contribuir a evitar la polifarmacia ofreciendo información y recomendaciones sobre la automedicación, y verificando todas las recetas de diferentes proveedores escriben para un mismo paciente.
Adultos mayores: Muchos adultos mayores pueden necesitar varios medicamentos para tratar problemas que sufren simultáneamente [18]. El metabolismo del medicamento puede verse alterado por el envejecimiento. Los pacientes mayores tienen con frecuencia una insuficiencia renal manifiesta o latente, que debe valorarse y vigilarse (d).
Los adultos mayores suelen ser más sensibles a los efectos adversos de los medicamentos, especialmente a los efectos neuropsicológicos. Cuando los mecanismos compensatorios no funcionan bien, problemas pequeños (hipotensión ortostática) pueden resultar serios (una fractura de cadera por caída) [19].
Insuficiciencia renal y hepática: todas las circunstancias que pueden afectar la farmacocinética de un medicamento puede aumentar el riesgo de interacción medicamentosa. La insuficiencia renal y hepática son buenos ejemplos. La malnutrición avanzada también puede afectar la farmacocinética al alterar la capacidad de adhesión a las proteínas plasmáticas.
Ayudas para tomar una decisión
El riesgo de interacción debe de tenerse en cuenta al recetar o entregar un medicamento. Los profesionales de la salud deben de tener en cuenta y recordar las interacciones más frecuentes, y también deben consultar documentos de referencia en forma regular, los centros de farmacovigilancia, y centros de información sobre medicamentos, especialmente cuando consideran recetar un medicamento de alto riesgo o enfrentan una situación clínica riesgosa.
No se deje llevar por documentos y bases de datos caducadas: Hay pocos libros en francés sobre el tema, sin embargo si hay muchos programas de ordenador y muchas páginas de internet. Desafortunadamente la calidad de esos sitios es muy variable: algunos mencionan interacciones que no tienen consecuencias clínicas, y a veces se generalizan las interacciones de un medicamento en particular a todos los medicamentos de su clase. Y las herramientas más populares no son necesariamente las mejores.
No hay obligación de comprobar la información antes de distribuirla en una base de datos de interacciones. Los usuarios de esas bases de datos deben utilizar su propio juicio, y ponerse al día en forma periódica.
Conclusiones: la entrevista con el paciente es de crucial importancia
Las interacciones medicamentosas deben ser de gran importancia cuando los prescriptores recopilan información y ponen al día el listado de medicamentos útiles.
Si se limitan a recetar unas cuantas docenas de medicamentos que solucionan la mayor parte de situaciones se simplifican los problemas porque se evitan interacciones.
El problema es más complejo cuando varios médicos intervienen en el tratamiento del mismo paciente. Los farmacéuticos también deben saber como interaccionan los medicamentos que pueden recomendar o entregar.
Una buena historia clínica es la mejor forma de identificar los medicamentos que los pacientes están tomando, identificar los riesgos, las clases de medicamentos o las condiciones clínicas.
El profesional de la salud, con el paciente, tienen que sospesar los riesgos y beneficios de cada tratamiento, y considerar los tratamientos posibles antes de tomar la decisión de recetar o de dispensar.
10 criterios para evaluar las bases de datos de interacciones
Este listado esta basado en un estudio de 1992 pero las conclusiones son de actualidad [25].
1. Al nombrar a los medicamentos incluyen el nombre comercial y el INN.
2. Las interacciones que no tienen relevancia clínica no deben incluirse.
3. Todas las interacciones de relevancia clínica están incluidas
4. Situaciones en las que hay riesgo de interacción con consecuencias clínicas en situaciones especiales deben estar claramente explicadas.
5. Las interacciones con un medicamento determinado no deben generalizarse a todos los medicamentos de esa clase, a no ser que se justifique.
6. La formulación farmacéutica y la vía de administración debe de tenerse en cuenta, cuando estas son importantes.
7. Se deben proponer pautas de comportamiento. Estas dependen del riesgo, el rango está entre clasificarlas como contraindicación a recomendar precauciones y valorar el riesgo-beneficio.
8. Una descripción breve del mecanismo de interacción es útil si es ampliamente aceptado y si involucra otras interacciones clínicamente importantes.
9. Las referencias bibliográficas más importantes deben incluirse y ser accesibles.
10. La política de puesta al día de la base de datos debe ser explícita, y debe incluir medicamentos nuevos e interacciones que se hayan descrito recientemente.
Algunas manifestaciones de las interacciones medicamentosas
Depresión del sistema nervioso central. La combinación de varios depresores del sistema central, o de un depresor del sistema nervioso central con alcohol puede llevar a una depresión exagerada del sistema central, con riesgo de alterar el estado de alerta (lo cual tiene consecuencias para la conducción de vehículos o la utilización de maquinaria pesada, etc.).
Entre estos medicamentos se incluyen: los analgésicos opiáceos, algunos antidepresivos, antihistamínicos con sedantes; antitusivos opiáceos; baclofeno benzodiacepinas; clonidina y otros medicamentos; hipnóticos; neurolépticos; y carbamatos.
Hipocalemia. La hipocalemia es un factor de riesgo para arritmia cardíaca (es especial torsades de pointes) y aumenta la toxicidad de algunos medicamentos (ej: digitálicos).
Los medicamentos que producen hipocalemia pueden desencadenar varias interacciones; en este grupo se incluyen: diuréticos que pueden disminuir los niveles de potasio (solos o en combinación); laxantes estimulantes; anfotericina B por vía endovenosa; esteroides; y tetracosáctido.
Torsades de pointes. Esta arritmia cardiaca puede provocar taquicardia que pone en peligro la vida y fibrilación ventricular. Puede provocarse con medicamentos con y sin efecto antiarrítmico. La hipocalemia es un factor que predispone, al igual que la bradicardia y un alargamiento preexistente (congénito u adquirido) del espacio QT.
Los medicamentos que pueden provocar torsades des pointes son: antiarrítmicos (amiodarona, disopiramida, quinidina, sotalol); neurolépticos (cisaprida, clorpromacina, droperidol, sulpirida); antiinfecciosos (eritromicina endovenosa, halofantrina, moxifloxacina, pentamidina); y bepridil.
Síndrome de la atropina. Medicamentos similares a la atropina tienen otros efectos adversos adicionales: retención urinaria, estreñimiento, boca seca. Se incluyen la atropina; los antidepresivos tricíclicos; la mayoría de antihistaminas; antiparkinsonianos anticolinérgicos; antiespasmódicos atropínicos; disopiramida; y neurolépticos fenotiacínicos.
Síndrome de la serotonina. La combinación de un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa (IMAO) con un inhibidor de la reabsorción de la serotonina puede provocar el síndrome de la serotonina.
Entre los inhibidores de la reabsorción de la serotonina están los antidepresivos selectivos (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) y los antidepresivos mixtos (clomipramina, imipramina, amitriptilina).
El síndrome de la serotonina puede aparecer de forma abrupta con la aparición simultánea o consecutiva de una serie de síntomas que pueden poner en peligro la vida; estos pueden ser sicológicos (agitación, confusión, hipomania, coma); motores (mioclonías, temblor, hiperreflexia, rigidez, hiperactividad); vegetativos (hipotensión, hipertensión, taquicardia, hipertermia, sudores, escalofríos); y gastrointestinales (diarrea). Por definición el síndrome de la serotonina incluye síntomas en como mínimo tres de las categorías mencionadas, y el paciente no debe estar recibiendo ningún neuroléptico o haber aumentado recientemente su dosis de neuroléptico (el síndrome neuroléptico maligno tiene manifestaciones semejantes).
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